瑪麗換錯心揭移植四不足

毒男善

醫院管理局昨公佈換錯心事件調查報告，列出心臟移植服務四大問題，包括移植團隊人手緊絀、沒有資訊系統支援篩選受贈者、缺乏專科培訓應付服務，及欠缺文書紀錄核對捐受兩人的血型，導致於五個關鍵檢查步驟都走漏眼，未有發現捐受兩人血型不相符。但報告沒提及懲處，聯網已按既定人力資源程序跟進事件。

事故發生於今年五月下旬，一名屬A血型的58歲女病人，被移植了AB血型的心臟，手術接近完成才被發現。獨立調查小組報告指出，心肺移植聯絡主任只能靠大量電話及傳真，從另一醫院獲得捐心者資料；若移植團隊能直接取閱捐心者資料，或能避免出錯。現時沒有電腦系統協助篩選適合換心的病人，在摘取捐贈的心臟時，沒有系統方法核對捐受兩人的血型。

■調查小組指瑪麗醫院換心服務人手緊絀，及沒有足夠資訊及溝通系統等原因，導致換錯心事件。羅君豪攝
設心臟移植統籌主任

報告又指，瑪麗醫院接受58歲女病人入院，準備做換心手術時，醫護人員沒察覺資料已記錄捐受兩人的血型。手術前醫生只用一般手術用的安全核查清單，不足以核對捐受人血型等重要資料。
報告提出多項建議，包括研究設立專責心臟移植的統籌主任，為醫護人員清晰分工，及採用電腦系統將部份工作自動化，監察血型是否相符。
報告沒有提及懲處，但聯網會按既定人力資源程序跟進事件。據悉，事發當日葛量洪醫院護士接獲通知有人捐心，與該院心臟內科主管范瑜茵商討，之後該護士交更，將捐贈者資料交予另一護士，范決定為58歲女病人接受換心。瑪麗醫院負責接收該女病人的醫生，及做手術的瑪麗醫院心胸外科主管區永谷等最少五人，都沒發現問題。

聯網將建立電腦系統

港島西醫院聯網總監陸志聰表示，過去20年本港進行150多宗換心手術，因手術數目少，故未有設立電腦系統，及集中由范瑜茵負責，以累積經驗，至去年底才增加一名副顧問醫生協助范。
他指，今次事故發生後數日，已要求一名外科醫生及一名護士於摘取捐贈者的心臟時，要核對血型，及手術前再由兩名負責手術的醫生核對。聯網會於三至六個月內建立電腦系統，協助核對捐受兩人血型。
病人組織聯盟表示，醫管局盡快檢討器官資料庫及移植系統，改善移植器官效率及減低意外的發生風險。

http://hk.apple.nextmedia.com/news/art/20130726/18350174

andyout

689下台就解決哂啦!